1. Заявку на проведение телемедицинской консультации (скачать бланк) с указанием профиля, кода МКБ 10, направительного диагноза, четкой формулировкой цели и, при необходимости, обоснованием экстренности консультации.

2. Согласие на обработку персональных данных пациента (скачать бланк) или представителя пациента (скачать бланк)

3. Для проведения онлайн референс визуализации/гистологического материала заполните согласие на обследование и лечение - бланк для представителя пациента (если пациенту менее 15 лет) или бланк для пациентов старше 15 лет

4. Выписку из истории болезни, содержащую следующую информацию:

• Необходимо верно указать профиль: «детская онкология», «Гематология», «иммунология».
• Четко сформулировать Цель консультации.
• Указать код МКБ направительного диагноза.

• Медицинская документация должна содержать следующую информацию:
  — Актуальную выписку с указанием анамнеза заболевания и анамнеза жизни пациента, в том числе семейного анамнеза;
  — данные физикального осмотра;
  — актуальные данные лабораторных и инструментальных исследований с обязательным приведением описания;
  — проведенную/проводимую терапию с указанием блоков полихимиотерапии с датами, разовыми и суммарными курсовыми дозами препаратов, эффективностью терапии; протокол оперативного вмешательства (при наличии).

Актуальную выписку направлять одним файлом в формате Word или PDF.

5. При необходимости пересмотра ПЭТ/КТ заполните направление на пересмотр ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ (скачать бланк).

6. Форма №8 «Свидетельство о регистрации по месту жительства».
Свидетельство о регистрации может быть двух видов:
- бумажное — выдают в МВД при регистрации
- электронное — можно оформить на Госуслугах

Личные документы пациента (свидетельство о рождении, информированное согласие и др.) направлять одним файлом. При осуществлении повторного запроса на проведение заочной консультации с использованием телемедицинских технологий необходимо указывать сведения о выполнении рекомендаций, данных при первичном обращении.

«ДОКУМЕНТЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ РЕФЕРЕНСА ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА»

Актуальные данные компьютерной томографии (далее – МСКТ), магнитно-резонансной томографии (далее – МРТ) в формате DICOM с указанием ФИО, даты проведения исследования и анатомической области исследования. У детей с ЗНО присылать данные МРТ без и с контрастным усилением до и после оперативного вмешательства.

Отправьте собранные документы по защищенным каналам связи: ВЦМК «Защита» или ТМК ЕГИСЗ/ТМК «ФЭР».

Уточнить технические вопросы можно связавшись с нами по телефонам:


+7 495 287 65 70